Самую частую ошибку пациенты совершают, когда пытаются интерпретировать результаты липидного спектра.
Липидный спектр — это комплексное исследование липидного обмена, которое необходимо для оценки риска развития сердечно-сосудистой патологии. Вопреки распространенному мнению, особое внимание необходимо обращать не на общий холестерин, а на уровень ЛПНП (липопротеины низкой плотности) и уровень триглицеридов. Индекс атерогенности (отношение «плохого» холестерина к «хорошему») — это устаревший показатель, который не имеет никакого клинического смысла. Для оценки риска развития заболевания сердца и сосудов могут использоваться такие показатели как не-ЛПВП (липопротеины высокой плотности) и ApoB.
Уровень общего холестерина может использоваться для определения риска по шкале SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation) у пациентов 40 лет и старше без атеросклеротических заболеваний.
Шкала SCORE предназначена для оценки 10-летнего риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у лиц без клинических проявлений атеросклероза, а также без сахарного диабета (СД) 1-го или 2-го типа, хронической болезни почек, семейной гиперхолестеринемии (повышение уровня холестерина в крови) и ярко выраженных отдельных факторов риска, поскольку такие пациенты уже относятся к категории высокого и очень высокого риска и нуждаются в активной коррекции факторов риска.
Оценка сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE базируется на пяти факторах: пол, возраст, курение, уровень систолического артериального давления (САД) и общего холестерина (ОХС).
Выберите столбец, соответствующий полу и статусу курения.
Выберите ячейку, соответствующую уровню систолического артериального давления и общего холестерина.
Цифра в ячейке соответствует 10-летнему суммарному риску смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Риск менее 1 % считается низким; в пределах ≥ 1 до 5 % — умеренным; в пределах > 5 до 10 % — высоким; ≥ 10 % — очень высоким.
Холестерин: 1 ммоль/л = 38,67 мг/дл.
Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, а также Европейского общества атеросклероза от 2019 года, распределение по группам риска осуществляется следующим образом:
| Уровень риска | Описание |
|---|---|
| Низкий риск | Балл по шкале SCORE < 1 % для 10-летнего риска смерти от сердечно-сосудистых причин. |
| Умеренный риск | Молодые пациенты (сахарный диабет 1-го типа младше 35 лет, сахарный диабет 2-го типа младше 50 лет); балл по шкале SCORE > 1 % и < 5 % для 10-летнего риска смерти от сердечно-сосудистых причин. |
| Высокий риск | Значительно повышены уровни отдельных факторов риска: уровень общего холестерина — более 8 ммоль/л (> 310 мг/дл), липопротеины низкой плотности — более 4,9 ммоль/л (> 190 мг/дл), артериальное давление (АД) > 180/110 мм рт. ст. Семейная гиперхолестеринемия не имеет других значимых факторов риска. Пациенты с сахарным диабетом без поражения органов-мишеней продолжительностью > 10 лет или иные дополнительные факторы риска. Умеренное хроническое заболевание почек (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 30–59 мл/мин / 1,73 м2). Балл по шкале SCORE > 5 % и < 10 % для 10-летнего риска смерти от сердечно-сосудистых причин. |
| Очень высокий риск | Подтвержденное атеросклеротическое сердечно-сосудитстое заболевание (инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия в анамнезе, стабильная стенокардия, чрескожное коронарное вмешательство, коронарное шунтирование или другие виды реваскуляризации артерий, инсульт, транзиторная ишемическая атака, атеросклероз периферических артерий, значимая бляшка при коронарной ангиографии, компьютерной томографии (многососудистая ишемическая болезнь сердца (ИБС) с со стенозом 2 больших эпикардиальных артерий > 50 %) или ультразвуковой допплерографии сонных артерий); сахарный диабет с поражением органов-мишеней, или как минимум 3 выраженных фактора риска, или ранний дебют сахарный диабет 1-го типа (> 20 лет). Тяжелое хроническое заболевание почек (скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин / 1,73 м2). Балл по SCORE > 10 % для 10-летнего риска смерти от сердечно-сосудистых причин. |
| Группа | Целевое значение |
|---|---|
| Пациенты из группы очень высокого риска | < 1,4 ммоль/л (менее 55 мг/дл) или рекомендуется снизить уровень холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) на 50 % от исходного значения |
| Пациенты с семейной гиперхолестеринемией с высоким риском в рамках первичной профилактики | < 1,4 ммоль/л (менее 55 мг/дл) или рекомендуется снизить уровень холестерин липопротеинов низкой плотности на 50 % от исходного значения |
| Пациенты с атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием со вторым сосудистым событием (осложнение) в течение 2 лет |
< 1,0 ммоль/л (менее 40 мг/дл)* *Значение на фоне максимально переносимой дозы статина. |
| Пациенты из группы высокого риска | < 1,8 ммоль/л (менее 70 мг/дл) или рекомендуется снизить уровень холестерин липопротеинов низкой плотности на 50 % от исходного значения |
| Пациенты из группы умеренного риска | < 2,6 ммоль/л (менее 100 мг/дл) |
| Пациенты из группы низкого риска | < 3,0 ммоль/л (менее 116 мг/дл) |
Подобное подробное описание никогда не отражается на лабораторных бланках. Там в лучшем случае вы найдете некое референтное значение, относящее к некой условной популяции низкого сердечно-сосудистого риска, при этом не всегда соответствующее последним международным рекомендациям, поэтому оценить сердечно-сосудистый риск и определить целевые значения липопротеинов низкой плотности возможно только совместно с лечащим врачом.
Часто опытные пациенты задаются вопросом, какой метод определения липопротеинов низкой плотности является более точным: посредством формулы Фридвальда или прямой, и почему у некоторых пациентов отмечаются расхождения в уровне липопротеинов низкой плотности, определенном разными методами?
Уровень липопротеинов низкой плотности может быть оценен как посредством формулы Фридвальда, путем подсчета с использованием общего холестирина, липопротеинов низкой плотности, триглицеридов, так и прямым измерением липопротеинов низкой плотности.
Формула Фридвальда:
или
Формула Фридвальда имеет ряд ограничений:
могут накапливаться методологические ошибки, так как формула требует проведения 3 отдельных анализов: общего холестерина, липопротеинов низкой плотности, триглицеридов;
допускается постоянное соотношение обего холестерина/триглицеридов в липопротеинах низкой плотности;
при уровне триглицеридов > 4,5 ммоль/л или 400 мг/дл формулу использовать нельзя.
Все больше лабораторий сегодня определяют липопротеины низкой плотности прямым методом, который позволяет преодолеть ограничения расчетной модели.
В общей популяции прямой и расчетный уровень липопротеинов низкой плотностикоррелируют, однако на индивидуальном уровне расчетный холестерин липопротеинов низкой плотности занижается при уровне триглицеридов > 2,0 ммоль/л
Измерение прямого холестерина липопротеинов низкой плотности также имеет ограничения, включая систематическую ошибку и некорректное определение при высоком уровне триглицеридов.
Альтернативой является определение не-ЛПВП (холестерин, не связанный с липопротеинами высокой плотности) = общий холестерин – липопротеины высокой плотности, а также Аро-B.
Целевые значения не-липопротеинов высокой плотности для пациентов очень высокого, высокого, умеренного риска составляют < 2,2, 2,6 и 3,4 ммоль/л (< 85, 100 и 130 мг/дл) соответственно.
Для ApoB целевые значения для пациентов очень высокого, высокого, умеренного риска составляют < 65, 80 и 100 мг/дл соответственно.
Что касается триглицеридов, целевых значений не существует, однако уровень более 1,7 ммоль/л (> 150 мг/дл) указывает на необходимость поиска других факторов риска и необходимость проведения дополнительных исследований.
Высокий уровень липопротеинов высокой плотности выше 1 ммоль/л до 2,3 ммоль/л (90 мг/дл) расценивается как сниженный сердечно-сосудистый риск. При уровне липопротеинов высокой плотности более 2,3 ммоль/л риск повышается.
Анализ на липидный спектр рекомендуется проводить утром, натощак, через 12–14 часов после последнего приема пищи. За полчаса до исследования следует исключить физическую нагрузку и психоэмоциональные переживания, а также курение. Для того чтобы результаты максимально точно отражали реальную картину, перед взятием крови необходимо в течение 2 недель придерживаться своей обычной диеты.
До начала липид-снижающей терапии исследование липидного спектра должно быть произведено дважды с интервалом 1–12 недель, за исключением ситуаций, когда терапия должна быть начата незамедлительно, например у пациентов очень высокого риска.
Пациенты, принимающие статины, часто беспокоятся об их влиянии на функцию печени.
Как часто необходимо исследовать показатели печеночной функции: аланинаминотрансферазу на фоне липид-снижающей терапии?
До начала терапии.
Однократно через 8–12 месяцев после начала терапии или после повышения дозы статина.
Рутинный контроль аланинаминотрансферазы на терапии статинами НЕ проводится, если только не возникают симптомы, позволяющие предположить поражение печени. Рутинный контроль аланинаминотрансферазы рекомендован во время приема фибратов.
Если уровень аланинаминотрансферазы составляет менее 3 верхних границ норм (то есть < 3, умноженное на максимальное референтное значение), терапию липид-снижающими необходимо продолжить, а анализ повторить в течение 4–6 недель.
Если уровень аланинаминотрансферазы равен или больше 3 верхних границ норм, терапию липид-снижающими необходимо прекратить или снизить дозу, а анализ повторить в течение 4–6 недель. После нормализации показателей может быть принято решение об осторожном возобновлении терапии. Если аланинаминотрансфераза остается высоким после прекращения терапии, ищут другие причины.
Пациентам проводят исследования креатинфосфокиназы (КФК) до начала терапии, и, если исходный уровень креатинфосфокиназы равен или больше 4 верхних границ норм (> 4 х максимальное референтное значение), терапию не начинают. Рутинный мониторинг креатинфосфокиназы не требуется. Креатинфосфокиназы исследуют при появлении болей в мышцах на фоне приема липид-снижающей терапии.
Пересмотр терапии статинами производят при уровне креатинфосфокиназы, равном или большем 4 верхних границ норм (ВГН):
При уровне креатинфосфокиназы больше 10 верхних границ норм необходимо прекратить лечение, оценить функцию почек и проверять уровень креатинфосфокиназы каждые 2 недели.
При уровне креатинфосфокиназы меньше 10 верхних границ норм, но больше или равном 4 верхним границам нормы, а также при отсутствии симптомов можно продолжать терапию. Исследование креатинфосфокиназы нужно повторить в период между 2-й и 6-й неделями, а при наличии симптомов следует прекратить терапию статинами и проводить мониторинг креатинфосфокиназы до нормализации, после чего можно возобновить терапию статинами в более низкой дозе.
Повышение уровня креатинфосфокиназы не специфично и может быть обусловлено не приемом статинов, а интенсивной физической активностью накануне или мышечной травмой. Необходимо исключить транзиторное (временное) повышение креатинфосфокиназы по другим причинам.
Если креатинфосфокиназа сохраняется повышенным, можно предположить миопатию (группа заболеваний, основу которых составляют различные нарушения в метаболизме и строении мышечной ткани).
Можно рассмотреть со специалистом в качестве альтернативы комбинированную терапию или другой липид-снижающий препарат.
После 6-недельного воздержания от приема статинов до нормализации креатинфосфокиназы или устранения мышечных симптомов возможно назначение низких доз эффективного (мощного) статина или прием статинов через день / 1–2 раза в неделю. При недостижении цели холестерина липопротеинов низкой плотности возможно добавление эзетимиба.
При уровне креатинфосфокиназы ниже 4 верхних границ норм:
При отсутствии мышечных симптомов продолжают терапию статинами.
При наличии мышечных симптомов необходимо отслеживать симптомы и креатинфосфокиназы.
При сохранении симптомов прекращают терапию статинами и через 6 недель заново оценивают симптоматику и показания к терапии. Возобновляют терапию тем же или иным статином.
Если при 2–4-недельном воздержании от статинов мышечные симптомы сохраняются, возобновляют прием статинов и ищут иные причины мышечных симптомов. Если при 2–4-недельном воздержании от статинов мышечные симптомы исчезают, назначается другой статин в обычной или стартовой дозе. Если симптомы возобновляются, назначается низкая доза мощного статина, являющегося альтернативой двух ранее использовавшихся, или назначается прием статинов через день / 1–2 раза в неделю.
При приеме статинов у пожилых людей, пациентов с метаболическим синдромом, ожирением и другими симптомами инсулинорезистентности имеет смысл контролировать глюкозу. У пациентов на высоких дозах статинов и с высоким риском сахарного диабета имеет смысл регулярно исследовать глюкозу или гликированный гемоглобин1.
Источник:
1. Palatini P. et al. Identification and management of the hypertensive patient with elevated heart rate: statement of a European Society of Hypertension Consensus Meeting. J Hypertens, 2006; 24(4):603-10. https://journals.lww.com/jhypertension/Citation/2006/04000/Identification_and_management_of_the_hypertensive.1.aspx (дата доступа: 21.01.2021).
