"Хороший" и "плохой" холестерин

Прежде чем начать разговор о холестерине, необходимо разобраться, почему так важно знать, что это такое, и следить за его уровнем людям за 40?  

В кардиологии существует понятие «сердечно-сосудистый риск», который позволяет оценить вероятность развития сердечно-сосудистых катастроф, таких как инфаркт миокарда, инсульт головного мозга или смерть, за определенный отрезок времени.  

До недавнего времени в большинстве стран мира использовалась шкала SCORE, которая позволяла спрогнозировать риск фатального инфаркта или инсульта в течение ближайших 10 лет. В этой шкале учитывалось влияние пяти основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний:

С 2021 года ей на смену пришли новые прогностические шкалы SCORE 2 и SCORE 2OP. В них произошли некоторые изменения: возрастной диапазон расширился с максимального возраста 70 лет до 89, а вместо уровня общего холестерина теперь используется такой показатель, как уровень холестерина не-ЛПВП¹. 

Влияя на уровень холестерина, а также с помощью контроля артериального давления и отказа от курения можно снизить сердечно-сосудистый риск и профилактировать такие катастрофы, как инфаркт и инсульт. 

Холестерин, или холестерол, — это жироподобное вещество, чрезвычайно важное для работы нашего организма. В среднем в человеческом теле его содержится около 150 г, причем более 90% входит в состав клеточных мембран и около 7% находится в жидкостях организма, в основном в крови, где содержание холестерина у здорового человека составляет не более 200 мг на 100 мл крови².

Существует два источника холестерина: меньшая часть, примерно 0,3–0,5 г в сутки, поступает с животной пищей (растительная пища не содержит холестерин) и до 1,0 г синтезируется в организме, в основном в печени (80%), слизистой кишечника и коже².

Организм здорового человека ежедневно теряет столько же холестерина, сколько в него поступает: в виде желчных кислот он выделяется с калом, продуктами обмена гормонов, кожным салом и со слущенным эпителием кожи. Равенство поступления и потери холестерина организмом поддерживает холестериновое равновесие, наблюдающееся у здоровых людей².

Несмотря на то что с экранов телевизоров и на различных ресурсах в интернете нам постоянно твердят о плохих эффектах холестерина, нельзя не признать, что без этого соединения невозможна нормальная жизнедеятельность человеческого организма. Он входит в состав клеточных мембран, обеспечивая их стабильность и нормальное функционирование, необходим для синтеза половых гормонов и гормонов надпочечников, выступает предшественником витамина D и желчных кислот, необходим для обмена жирорастворимых витаминов, участвует в регуляции иммунитета и защите от рака.

Часть холестерина находится в крови в виде особых частиц липопротеинов. Это сложные структуры, состоящие из белков и жира. В зависимости от качественного состава, размера, выполняемых функций и плотности выделяют шесть фракций липопротеинов. Особый интерес у нас вызывают две из них.

Первая — это липопротеины низкой плотности (ЛПНП), или «плохой» холестерин. Именно эти липопротеины переносят холестерин от печени к тканям, могут откладываться в сосудистой стенке и отвечают за появление и рост атеросклеротических бляшек — субстрата стенокардии, инфаркта и ишемического инсульта. Накоплена обширная доказательная база, показывающая прямую связь между уровнем «плохого» холестерина и риском сосудистой катастрофы: чем выше уровень липопротеинов низкой плотности, тем выше риск развития инфаркта и инсульта, и наоборот¹.

Вторая — это липопротеины высокой плотности (ЛПВП), или «хороший» холестерин. Его функция состоит в том, чтобы удалять холестерин из клеток сосудов и доставлять в печень на переработку. Снижение уровня липопротеинов высокой плотности тоже способствует развитию атеросклероза¹.  

Анализ, позволяющий определить уровень холестерина и его фракций в крови, называется липидным спектром или липидным профилем. Для определения липидного спектра в пробирку берут кровь из вены и затем анализируют на специальном аппарате.

Здесь не все просто. Норма холестерина рассчитывается индивидуально для каждого человека и зависит от величины сердечно-сосудистого риска. Категория риска говорит о том, насколько высока вероятность развития осложнений, если ничего не предпринимать и не снижать уровень холестерина.  

Для здорового человека, у которого нет артериальной гипертонии, сахарного диабета, хронической болезни почек и ишемической болезни сердца и которому не выполнялись операции на артериях по причине атеросклероза, нормальные показатели липидного спектра выглядят следующим образом:

Рекомендованные нормы ЛПВП и триглицеридов одинаковы для всех, а вот норма ЛПНП напрямую зависит от категории сердечно-сосудистого риска.

Фокус внимания — на уровень ЛПНП, поскольку именно его повышение связано с развитием атеросклероза и его осложнений.

Наличие сахарного диабета, хронической болезни почек и ишемической болезни сердца автоматически определяет человека в категорию очень высокого сердечно-сосудистого риска¹. 

Для всех остальных 10-летний риск инфаркта и инсульта можно рассчитать по шкале SCORE 2. Потребуются следующие данные: возраст, пол, статус курения, уровень систолического артериального давления и холестерина не-ЛПВП¹. 

Давайте разберем на примере двух женщин со значением холестерина не-ЛПВП 4,3 ммоль/л. Первой женщине 40 лет, у нее нет хронических заболеваний, она не курит и не отмечает повышения артериального давления, ее норма — 110/70 мм рт. ст. Второй женщине 75 лет, она курит и не принимает препараты для контроля артериального давления, «привычное» систолическое давление — 160 мм рт. ст.

Определяем риск по шкале SCORE 2 и 2ОР (рисунок 1). При одинаковых показателях холестерина не-ЛПВП женщины получат разные рекомендации.

В первом случае женщина попадает в зеленую зону и ее риск равен 2% — это низкий риск развития сердечно-сосудистых катастроф в течение 10-летнего периода. Это значит, что лекарственная терапия не требуется и поддержания здорового образа жизни в виде сбалансированного питания и умеренной интенсивности физических нагрузок будет достаточно. 

Во втором случае женщина попадает в красную зону — у нее очень высокий риск развития инфаркта и инсульта, который составляет 60%! Без лечения тут не обойтись: необходимо отказаться от курения, а также обратиться к врачу для подбора терапии артериальной гипертензии и препаратов для снижения уровня холестерина. Благодаря таким изменениям можно будет снизить риск с 60 до 46%, а самое главное — защитить себя от опасных болезней.  

Только после того, как оценили риск по шкале SCORE 2 и 2OP, можно сказать, какой уровень холестерина ЛПНП считается нормальным.

Таким образом, чтобы узнать свою группу риска нужно:

Во время лечения врачи ориентируются в первую очередь на показатель ЛПНП: снижение ЛПНП на каждый 1 ммоль/л снижает относительный риск инфаркта в среднем на 20%¹. Однако было замечено, что у некоторых людей, даже несмотря на достижение целевого значения липопротеинов низкой плотности, все равно развивалось сердечно-сосудистое осложнение.

Это явление называется остаточным риском и связано с высокими значениями других фракций «плохого» холестерина: триглицеридов, липопротеинов очень низкой плотности, липопротеинов промежуточной плотности, хиломикронов¹. Чтобы учесть все липиды крови, был введен новый показатель — холестерин не-ЛПВП. Это разница между общим холестерином и липопротеинами высокой плотности. Он наиболее точно отражает вероятность развития заболеваний атеросклеротической природы.

1. Мясо и мясопродукты

Ученые выяснили, что не только красное мясо повышает уровень «плохого» холестерина, белое тоже может дать такой эффект. Уровень ЛПНП в крови при употреблении разных видов мяса оказался примерно одинаковым3. Каждые 50 г обработанного мяса в день, в том числе бекон, ветчина и сосиски, увеличивают риск ишемической болезни сердца на 18% из-за высокого содержания в нем соли и насыщенных жиров, которые увеличивают уровень липопротеинов низкой плотности4. К такому мясу относят то, что было приготовлено с помощью копчения, вяления или консервирования. В нем высокое содержание насыщенных жирных кислот. Стоит также отказаться от субпродуктов, колбас, копченостей, сосисок.

2. Трансжиры 

Это измененные растительные жиры, которые содержатся во многих продуктах питания, например в сладких кондитерских изделиях (вафли, печенье, конфеты и т. д.), мороженом, картофельных чипсах, колбасных изделиях, заменителях сливочного масла (кулинарном жире), маргарине, фастфуде, замороженных готовых блюдах (пицца, пироги, мясные рулеты). Они увеличивают концентрацию липопротеинов низкой плотности в плазме крови и снижают концентрацию липопротеинов высокой плотности по сравнению с исходным природным жиром, увеличивают отношение общего холестерина к холестерину липопротеинов высокой плотности в плазме крови почти вдвое по сравнению с насыщенными жирами⁵.

3. Пальмовое масло

Его можно встретить в кондитерских изделиях, мороженом. Оно повышает уровень липопротеинов низкой плотности и риски сердечно-сосудистых заболеваний⁶.

В большинстве случаев изменение уровня липопротеинов можно связать с генетической предрасположенностью: нередко проблемы с холестерином встречаются у нескольких членов семьи. Также встречаются случаи семейной гиперхолестеринемии — это наследственное заболевание, связанное с поломкой гена, отвечающего за обмен холестерина. У людей с семейной гиперхолестеринемией уровень общего холестерина превышает 8,0 ммоль/л, а уровень ЛПНП обычно более 5,0 ммоль/л^{7, 13}. Без раннего начала лечения уже в школьном возрасте может развиться инфаркт миокарда.

Еще одной причиной является старение организма и связанное с ним уменьшение количества рецепторов в печени, которые захватывают частицы холестерина из крови.

Помимо этого, на уровень липопротеинов крови влияют такие заболевания, как сахарный диабет 2-го типа, гипотиреоз, ожирение, хроническая почечная недостаточность⁷.

Американская кардиологическая ассоциация рекомендует всем взрослым с 20 лет проверять уровень холестерина каждые 4–6 лет⁸. Если выявлены высокие риски (наследственность, сердечно-сосудистые заболевания), проверки по назначению врача надо будет проводить чаще. Почему так рано? Известно, что первые проявления атеросклероза можно заметить еще в детском возрасте. А после 20 лет процесс прогрессирует, причем у мужчин быстрее, чем у женщин⁹.

Расшифровку результатов стоит доверить врачу, так как уровень холестерина липопротеинов низкой плотности может варьироваться в зависимости от возраста и образа жизни и рекомендации к его снижению должны носить персональный характер. К тому же при расшифровке доктор опирается на историю болезни: хронические заболевания, наследственность, жалобы. Риск по шкале SCORE 2 / 2ОР является предварительным — врач учитывает наличие факторов, модифицирующих риск: повышающих или снижающих его. Только на основании всей полученной информации можно сделать правильные выводы.  

Врачи рекомендуют снизить употребление продуктов с высоким содержанием насыщенных жиров и трансжиров и увеличить количество растительной пищи: овощей и фруктов; цельных злаков, бобовых, рыбы и морепродуктов, орехов, нерафинированных растительных масел, богатых полезными ненасыщенными жирными кислотами, — оливкового и льняного¹⁰. 

Красное мясо следует употреблять не чаще 1–2 раз в неделю. Его можно заменить на растительный белок: чечевицу, фасоль, бобы, горох, соевые бобы, нут. 

Лучше всего для здорового питания и контроля уровня холестерина подходит стиль питания DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension) и так называемая средиземноморская диета. Они эффективно корректируют факторы сердечно-сосудистого риска, предупреждают развитие атеросклероза, улучшают углеводный обмен и профилактируют развитие сахарного диабета 2-го типа, артериальной гипертензии¹¹.

Рекомендуемый для всех людей минимальный уровень физической активности — это тренировки умеренной интенсивности общей длительностью 150 минут в неделю. К ним относятся быстрая ходьба, скандинавская ходьба, плавание, езда на велосипеде, танцы, волейбол¹.

Физические упражнения также помогут избавиться от лишних килограммов. Даже незначительное снижение веса (5–10% от исходного) улучшает показатели липидного спектра и оказывает благоприятное влияние на другие факторы сердечно-сосудистого риска, которые нередко встречаются у людей с повышенным холестерином, например уровень артериального давления и глюкозы крови¹².

Однако не всегда одного лишь изменения образа жизни достаточно для нормализации уровня холестерина.  Людям с высоким или очень высоким сердечно-сосудистым риском врач может назначить специальные лекарства — статины^{1, 9}. Они способствуют достижению целевых показателей липидного спектра и защите от инфаркта и инсульта.