Что такое статины и зачем они нужны?

Наука не стоит на месте, однако по-прежнему сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются ведущей причиной смертности в мире¹. Основой для развития ССЗ, как правило, является атеросклероз — отложения холестерина в стенке сосудов. Он не болит, развивается постепенно, в течение многих лет, приводя в итоге к развитию клинических проявлений заболевания². Врачебное сообщество все больше склоняется к более ранней и более активной профилактике ССЗ. В связи с чем актуальным становится вопрос о своевременном назначении липидснижающей терапии². Статины — это наиболее изученные препараты для снижения уровня холестерина.

Вокруг статинов очень много мифов и «страшилок», и у многих пациентов возникает ряд вопросов по поводу этих препаратов, на которые я развернуто отвечу в своей статье с точки зрения доказательной медицины.

Итак, начнем.

Если ориентироваться на референсные значения многих лабораторий, то большинство людей имеют нормальный уровень общего холестерина (ОХС) крови. Но «враг кроется в мелочах». ОХС отражает лишь количество холестерина крови, а не его качество. Поэтому кардиологи при назначении липидснижающей терапии ориентируются не только на уровень ОХС, а смотрят на значения липидного профиля, в котором указаны все фракции липидов крови^{2, 5}.

Чтобы врач определил, нужно ли назначить вам статины, на приеме требуется рассчитать Ваш Индивидуальный сердечно-сосудистый (СС) риск. Если пациенту от 40 до 89 лет, у него нет ССЗ и других хронических заболеваний, рассчитывается СС риск по шкале SCORE2, которая позволяет оценить риск развития фатальных и нефатальных СС событий в ближайшие 10 лет^{2, 4}. А если у пациента есть ССЗ, сахарный диабет, хроническая болезнь почек, то определения риска по шкале SCORE2 не требуется, у такого пациента риск высокий или очень высокий². Получается, что для каждого человека СВОЙ риск ССЗ и СВОИ нормы уровня липидов крови. Если у пациента высокий и очень высокий риск ССЗ — статины ему показаны. Если риск низкий или умеренный — рекомендуется начинать с модификации образа жизни. Если при соблюдении немедикаментозных методов через 3 месяца не удается нормализовать показатели липидов, то назначается липидснижающая терапия².

Основным механизмом действия статинов является уменьшение синтеза холестерина в печени. Из-за того, что внутри клетки гепатоцита концентрация холестерина становится меньше, рецепторы к холестерину на его поверхности становятся более восприимчивы и готовы к захвату холестерина из кровотока, поэтому в крови снижается концентрация циркулирующего холестерина⁶. Если перестать принимать статины, все вернется «на круги своя», и холестерин снова начнет синтезироваться в печени, его уровень в крови снова может вернуться к уровню, как до начала лечения.

Если пациент самостоятельно отменяет назначенный липидснижающий препарат, то возможно ожидать прогрессирования атеросклероза и повышения риска осложнений ССЗ, так как холестерин не будет под контролем⁹.

Я не рекомендую делать перерывы и принимать статины курсом, опять же по той причине, что «пока принимаем препарат — он работает, а при отмене эффект нивелируется».

Рассчитав СС риск у пациента, врач понимает ЦЕЛЕВОЙ УРОВЕНЬ холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП), который должен быть достигнут на фоне приема статинов.

Например, если у Вас СС риск высокий, то целевой уровень ХС-ЛПНП должен быть менее 1,8 ммоль/л и/или снизиться на 50% от исходного на фоне приема статинов². Чем выше СС риск, тем ниже уровень ХС-ЛПНП, которого мы должны достичь. Интересен факт, что нижней границы «целевого» уровня ЛПНП не описано.

В настоящее время доказательная медицина по отношению к липидснижающей терапии придерживается правила: «чем раньше — тем лучше, чем ниже — тем лучше, чем дольше — тем лучше».

Пациентам старше 75 лет при наличии высокого и очень высокого СС риска рекомендована терапия статинами. Если риск у пациента умеренный, препарат назначается по усмотрению лечащего врача².

Пожилые пациенты обычно принимают много препаратов, т.к. чаще всего в этом возрасте страдают хроническими заболеваниями. Поэтому важно учитывать возможность лекарственного взаимодействия между принимаемыми лекарствами¹⁰.

Примечательно, что по данным фармакоэкономического исследования в США, прием статинов лицами от 75 до 94 лет в течение 10 лет предупредил бы 105 000 (4,3%) случаев инфаркта миокарда и 68 000 (2,3%) смертей от ишемической болезни сердца¹¹. 

В каждом конкретном случае решение о назначении статинов лицам старше 75 лет должно приниматься в индивидуальном порядке, а прием этих препаратов — не ухудшать качество жизни пациента. В ряде случаев у пожилых пациентов возможно рассмотреть альтернативные методы терапии, о которых речь пойдет дальше в статье.

Оценку липидного профиля рекомендуется проводить спустя 4-12 недель после начала приема статинов или корректировки их дозы. Этого времени достаточно, чтобы оценить эффективность терапии². После достижения целевого уровня ХС-ЛПНП рекомендовано контролировать липидный профиль 1 раз в год. Но снова хочется напомнить, что, снизив холестерин, прекращать прием препарата не стоит, не нужно сдавать анализ крови «без статинов», отменив их самостоятельно «для проверки организма». Анализы сдаются на фоне приема препаратов!

Возникновение нежелательных эффектов при лечении статинами зависит от многих факторов: дозы статина, возраста пациента, пола, наличия хронических заболеваний, а также сопутствующей терапии⁷. Поэтому врач, основываясь на этих данных, подбирает тот препарат, который подойдет именно вам. И обязательно контролирует показатели крови.

Развитие нежелательных эффектов на фоне приема статинов часто преувеличено, а польза от их приема в предупреждении атеросклеротических заболеваний превышает возможные риски⁸.

В век информационных технологий и доступности информации встает вопрос: а не ноцебо-эффект ли это? Эффект ноцебо — нежелательные состояния, которые возникают в связи с ожиданием побочного действия при лечении фармпрепаратами⁸. Так, по данным исследований, ожидаемый эффект развития нежелательных эффектов со стороны мышечной системы выше, если пациенты и их врачи знают о проведении лечения статинами, но ниже, когда назначение такой терапии скрывается¹².

Если при приеме подобранной дозы достигнут целевой уровень ХС-ЛПНП, который вам определил врач, то снижается вероятность атеротромботических осложнений — тромбоза артерии, инфаркта миокарда и инсульта^5, 7. Не существует ни одного препарата, способного растворить атеросклетротическую бляшку, с помощью статинов возможно замедлить ее рост и тем самым уменьшить прогрессирование атеросклероза.

На сегодняшний день проведен ряд наблюдательных исследований с применением коэнзима Q10 и статинов на малом количестве пациентов^{13, 14}. Так, исследование с участием 32 пациентов (15 женщин и 17 мужчин), получавших гиполипидемическую терапию статинами, показало, что добавка с содержанием коэнзима Q10 ослабляет миопатические симптомы, вызванные терапией статинами¹⁷.

Однако, результаты клинических исследований не подтвердили гипотезу о том, что применение коэнзима Q10 даже в высокой дозе может уменьшить выраженность симптомов поражения мышц у больных, принимающих статины. Эксперты не рекомендуют применение пищевых добавок, содержащих коэнзим Q10, при лечении статинами¹⁶.

При низком и умеренном СС риске рекомендовано изменение диеты, модификация образа жизни. Если при этом не достигнут целевой уровень ХС-ЛПНП и отсутствуют показания к терапии статинами, врач может рассмотреть применение препаратов на основе красного риса¹⁵. В препарате на основе красного ферментативного риса содержится статиноподобное вещество монаколин К. Его могут назначить пациентам с умеренными нарушениями липидного обмена при отсутствии показаний к терапии статинами².

Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) для снижения ХС-ЛПНП не используются. Точкой приложения препаратов на основе Омега-3 ПНЖК является повышенный уровень триглицеридов, а также недостаточное снижение уровня триглицеридов при приеме статинов².

Если у вас нормальный уровень ОХС, это здорово! Но проверьте обязательно свой липидный профиль и хотя бы раз в жизни сдайте анализ крови на липопротеин(а). Для расчета СС риска посетите врача и следуйте его рекомендациям.