Развитие сахарного диабета 2 типа

В настоящее время с сахарным диабетом живут более полумиллиарда человек¹. Сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа) является наиболее распространенным типом диабета и составляет более 90% всех случаев как во всем мире, так и в России. В нашей стране, по последним данным, на учете в медицинских учреждениях с диагнозом СД состоит около 3,4% населения (из них — 92,3% с СД 2 типа)². Однако больше половины случаев СД 2 типа остаются не диагностированными своевременно^{1, 2}.

Инсулин — это гормон, вырабатываемый поджелудочной железой, который отвечает за снижение уровня глюкозы в крови. Кроме инсулина в поджелудочной железе синтезируется глюкагон, функция которого, напротив, состоит в повышении глюкозы. Основная роль инсулина — быть своеобразным ключом, открывающим двери глюкозе, обеспечивающей энергией и необходимой для нормального функционирования каждой клетки нашего организма. Пища, богатая углеводами, расщепляется до глюкозы, попадающей в кровь. Мозг, реагируя на повышение уровня глюкозы, посылает команду поджелудочной железе на выработку инсулина. У здоровых людей инсулин открывает двери клеток, позволяя глюкозе проникать внутрь и усваиваться.

При развитии сахарного диабета 2 типа мозг также посылает команду поджелудочной железе, и она производит инсулин, но, с одной стороны, гормона может быть недостаточно (недостаточная инсулиносекреция); с другой стороны, гормон не может открывать двери клеток и пропускать глюкозу внутрь из-за невосприимчивости к инсулину (инсулинорезистентности). Инсулина может быть даже в избытке, но глюкоза не может попасть внутрь голодающих клеток. При СД 2 типа повышение глюкозы в крови (гипергликемия) является результатом прежде всего неспособности клеток организма полностью реагировать на гормон инсулин (инсулинорезистентность). Клетки нашего организма имеют особые рецепторы, с которыми связывается инсулин. Принцип работы любых рецепторов можно описать как «замок и ключ». При инсулинорезистентности, которая предшествует развитию сахарного диабета 2 типа, рецепторы («замок») теряют чувствительность к инсулину («ключу»), «ключ» не подходит к «замку», глюкоза не может попасть в клетку и накапливается во внеклеточном пространстве. 

Нарушение зрения (нечеткость, «дымка» перед глазами) также результат токсичного действия повышенного уровня глюкозы на хрусталик нашего глаза, так как ему тоже не нужны «ключи» для проникновения глюкозы.

Учитывая, что гормон инсулин становится менее эффективным, поджелудочная железа «стремится» компенсировать сложившуюся ситуацию усиленной выработкой инсулина. В конечном итоге «умница» бета-клетка поджелудочной железы, которая отвечала на запросы повышенной продукцией инсулина, больше не может справляться, и в лечении сахарного диабета возникает необходимость использования препаратов инсулина^1,3. Это не говорит о переходе СД 2 типа в СД 1 типа (такой переход невозможен). СД 1 и 2 типа — абсолютно разные по механизму заболевания, при СД 1 типа собственные бета-клетки поджелудочной железы принимаются организмом как чужеродные и разрушаются. СД 1 типа, как правило, диагностируется в детском или молодом возрасте, однако в редких случаях СД 1 типа может возникнуть у людей более старшего возраста.

В рамках решения проблемы растущего бремени сахарного диабета Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 2024 году объявила о создании Нового глобального механизма мониторинга диабета, основные акценты документа направлены на снижение распространенности таких факторов риска, как низкая физическая активность, ожирение и избыточная масса тела, курение и артериальная гипертензия⁴.

Одними из основных факторов риска развития СД 2 типа являются избыточная масса тела и ожирение. По последним данным, в нашей стране более половины населения имеют либо избыточную массу тела, либо ожирение. Причем ожирением чаще страдают женщины (39,5%), а избыточную массу тела имеют мужчины (44%)⁵.

При наличии ожирения наблюдается нехватка инсулина для увеличенных в размере клеток, которые усиленно расходуют инсулин, на выработку которого не хватает ресурсов поджелудочной железы.

Особое значение в риске развития СД 2 типа имеет тип ожирения. Не удивляйтесь, если врач на приеме измерит не только рост и вес для расчета индекса массы тела (ИМТ), но и окружность талии и бедер. Для специалиста это крайне важно для оценки кардиометаболического риска (риска развития сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний). Эти риски возрастают до 3–5 раз при наличии так называемого абдоминального ожирения (окружность талии >94 см для мужчин и >80 см для женщин), прежде всего за счет жира, скапливающегося в области живота, который работает как отдельный эндокринный орган, усугубляя ситуацию невосприимчивости тканей к действию инсулина, а также за счет многих других механизмов^{2, 5, 6}.

Кроме ожирения и избыточной массы тела к факторам риска развития сахарного диабета 2 типа относят возраст (старше 45 лет), случаи развития СД в семье, наличие сердечно-сосудистых заболеваний (в том числе артериальной гипертензии), нарушение холестеринового (липидного) обмена, малоподвижный образ жизни, вредные привычки (в том числе курение, употребление алкоголя, нерациональное питание). Особое внимание следует обратить женщинам, у которых есть такое заболевание, как синдром поликистозных яичников, а также тем, у кого во время беременности имелся сахарный диабет (гестационнный), при рождении ребенок имел вес более 4 кг⁶.

Факторы риска сахарного диабета первично оцениваются врачом-терапевтом при прохождении диспансеризации или профилактических осмотров в совокупности с результатами измерения глюкозы крови. Учитывая, что сахарный диабет 2 типа может не проявлять себя длительное время, а симптомы могут быть характерны и для других патологий, нужно помнить о своевременном прохождении скрининга на наличие предиабета — состояния, предшествующего сахарному диабету 2 типа, при котором результаты измерения глюкозы крови не соответствуют нормальным, но еще не являются критериями сахарного диабета.

Скрининг на сахарный диабет следует проходить любому взрослому человеку старше 18 лет, заполнившему специальный опросник, определяющий риск развития СД (FINDRISC), и имеющему 12 и более баллов по результатам либо имеющему избыточную массу тела или ожирение плюс один из факторов риска, о которых говорилось ранее. При возрасте старше 45 лет следует сдавать анализы для исключения СД даже при отсутствии других факторов риска⁶.

Для скрининга предиабета / сахарного диабета врач может порекомендовать сдать анализ для проверки уровня глюкозы плазмы крови натощак и/или пройти пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы и/или исследование уровня гликированного гемоглобина (HbA1) плазмы крови⁶.

Верно оценить результаты может только специалист. Сориентироваться по результатам анализов поможет таблица с диагностическими критериями для нормального углеводного обмена, предиабета / сахарного диабета, однако следует помнить, что для диагностики сахарного диабета необходимы повторные анализы в другие дни ^2,6.

При получении нормальных результатов исследования глюкозы в сыворотке крови скрининг проводится 1 раз в три года.

При выявлении предиабета уровень глюкозы крови следует контролировать не реже 1 раза в год.

При установленном диагнозе «сахарный диабет» контроль показателей индивидуален и зависит от успешности лечения и достижения целевого уровня гликированного гемоглобина (целевой уровень индивидуален и зависит от возраста, сопутствующей патологии). Уровень гликированного гемоглобина оценивается 1 раз в три месяца для оценки достижения целевых показателей гликемического контроля. Для контроля глюкозы в домашних условиях могут использоваться глюкометры либо системы непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ), которые измеряют глюкозу непрерывно с частотой 5–15 минут с помощью устанавливаемых подкожно датчиков (сенсоров). Оценка проводится лечащим врачом.

Если ничего не менять в образе жизни, не снижать вес, не контролировать артериальное давление, глюкозу и холестерин крови, то уже в течение 3–5 лет каждый четвертый с предиабетом перейдет в категорию пациентов с СД 2 типа⁶. Очень важно подчеркнуть, что осложнения сахарного диабета уже начинаются в стадии предиабета и своевременный контроль факторов риска может предотвратить развитие сердечно-сосудистых заболеваний, поражений почек, глаз, нервной системы, которые происходят при СД⁶. 

СД 2 типа длительно протекает бессимптомно или малосимптомно. Стойкая длительная гипергликемия (повышение сахара в крови), как правило, проявляется выделением ненормально большого количества мочи (полиурия), выраженной жаждой и незапланированной потерей веса. Другими симптомами нарушения углеводного обмена могут быть обострение инфекции мочевых путей, развитие зуда кожи или слизистых, длительно заживающие раны, рецидивирующие инфекции кожи, снижение либидо, эректильная дисфункция у мужчин, также нужно обращать внимание на нарастающую слабость, нарушение памяти и проблемы со зрением^2,3.

Изменение образа жизни — это самое важное и первостепенное в профилактике СД 2 типа⁷.

Следует избегать любого курения, в том числе пассивного, приема алкоголя, изменить питание (приветствуются цельнозерновые продукты, овощи и фрукты, следует избегать сахара, насыщенных и гидрогенизированных жиров, жареной пищи, полуфабрикатов), снизить массу тела, заниматься физической активностью 150–300 минут в неделю, обеспечить полноценный качественный сон (7–8 часов), избегать стрессов (обращаться за психологической помощью при необходимости: психогигиена — это часть здоровой жизни)⁷. 

Важно помнить, что любое усилие имеет смысл, и менять привычки в реальной жизни, конечно, сложно, но можно: постепенно, регулярно, без срывов, реально оценивая свои возможности и качество жизни, учитывая, что сахарный диабет 2 типа потенциально обратимое заболевание, требующее своевременной профилактики и диагностики⁷. Не откладывайте обращение за врачебной консультацией, если обнаружите у себя какие-либо симптомы СД 2 типа (о которых мы говорили ранее). При уже установленном диагнозе следуйте рекомендациям врача и не забывайте, что контроль сахарного диабета 2 типа — это командная работа, включающая не только прием препаратов, но и соблюдение определенного образа жизни.