Питание и физическая активность при сахарном диабете 2 типа – что делать пациенту?

Бывает, пациенту поставили диагноз сахарный диабет 2 типа и рекомендовали изменить образ жизни, но он  не знает, как это сделать. Предлагаю  прочитать историю Елены Михайловны, 57 лет^*, и  узнать, какие существуют принципы питания при таком диагнозе и какая физическая нагрузка будет оптимальной.

Сахарный диабет 2 типа – это метаболическое заболевание, которое сопровождается нарушениями углеводного обмена и повышением уровня глюкозы в крови ¹. Это происходит из-за того, что клетки организма становятся менее чувствительными к инсулину и возникает инсулинорезистентность. При этом инсулин вырабатывается у человека в избытке, но клетки на него не отвечают. В результате, несмотря на достаточный уровень инсулина, глюкоза в крови повышается (это называется гипергликемией). Кроме того, при сахарном диабете возможно нарушение функции клеток, вырабатывающих инсулин, и уменьшение их количества. Это приводит к недостаточной секреции инсулина этими клетками, что играет ключевую роль в развитии диабета как 1-го, так и 2-го типов, так как тоже приводит к гипергликемии².

Именно гипергликемия является главным фактором воздействия на эндотелий сосудов различных органов, а также на нервы, что приводит к возникновению диабетических осложнений – поражению глаз, почек и нервной системы^1,3.

Особенно часто СД 2 типа сочетается с артериальной гипертензией (АГ) – в 50–80 % случаев⁴. Такое сочетание является очень неблагоприятным, так как эти два заболевания взаимно отягощают друг друга: высокий уровень глюкозы опосредует повышение артериального давления⁴. Сочетание СД 2 типа и АГ приводит к более выраженному негативному влиянию на сосуды глаз, почек и головного мозга, приводит к увеличению риска инсульта в 3-4 раза⁵.

При наличии диагноза АГ и назначенном врачом лечении требуется систематический прием назначенных препаратов и контроль артериального давления. 

СД 2 типа иногда выявляется не сразу, человек может не обращать внимание на незначительные поначалу симптомы: небольшую сухость во рту, усиление жажды, более частое мочеиспускание, слабость. Из-за того, что сахарный диабет 2 типа может длительное время оставаться нераспознанным, необходим регулярный контроль уровня глюкозы натощак минимум 1 раз в год. Повышение уровня глюкозы может выявляться случайно при прохождении профилактических осмотров, диспансеризации или при обращении в медицинское учреждение по поводу других заболеваний. 

Так было у Елены Михайловны, которая не обращала внимания на аналогичные симптомы, пока ее состояние не стало ухудшаться. Однажды утром она почувствовала сильную головную боль и общую слабость. При измерении артериального давления домашним тонометром Елена Михайловна обнаружила значение «165 и 95 мм рт.ст». и решила обратиться в поликлинику к своему терапевту. 

На приеме терапевт записал в карте, что Елена Михайловна болеет гипертонической болезнью уже 7 лет, принимает назначенные препараты нерегулярно, измеряет артериальное давление редко. Рост 164 см, вес 95 кг. Индекс массы тела (ИМТ) – 35,3 кг/м2, что соответствует 2 степени ожирения. АД 160 и 90 мм.рт.ст. Доктор скорректировала нашей пациентке лечение и порекомендовала сдать ряд анализов. 

На повторном приеме у терапевта результаты анализов уже были готовы, и вот что выяснилось: уровень глюкозы составил 9,2 ммоль/л, гликированный гемоглобин 9,0%, общий холестерин 7,0 ммоль/л. 

На основании полученных данных доктор выставила диагноз: гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, риск 4. Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликированного гемоглобина <7,0%.

Так Елена Михайловна узнала, что у нее есть сахарный диабет 2 типа. Ей этот диагноз не знаком, и, конечно, он ее встревожил.

Гипертоническая болезнь — это хроническое заболевание, основной признак которого — подъем артериального давления выше 140/90 мм рт. ст. Она различается по стадиям, степеням и риску развития сердечно-сосудистых осложнений. Выделяют три стадии гипертонической болезни. У Елены Михайловны II стадия, так как при обследовании пациентки выявлены бессимптомные признаки поражения органов. Степень отражает, насколько высоко поднимается артериальное давление у человека. У нашей пациентки отмечено повышение артериального давления до 165 и 95 мм рт. ст. Это соответствует 2 степени АГ. Риск сердечно-сосудистых осложнений — показатель, отражающий вероятность возникновения у человека инфаркта миокарда, инсульта и других осложнений. При СД 2 риск всегда очень высокий. 

Гликированный гемоглобин (HbA1c) — это показатель, отражающий средний уровень глюкозы в крови за последние 3 месяца. Т.е. он показывает состояние компенсации углеводного обмена при СД 2 типа. В зависимости от возраста и наличия сопутствующих заболеваний и осложнений врач выбирает целевой уровень гликированного гемоглобина – это тот уровень, которого врач и пациент должны стремиться достичь для оптимального контроля заболевания и снижения риска развития диабетических осложнений. Для Елены Михайловны он составляет менее 7,0 %.

Своевременное лечение и поддержание целевого уровня глюкозы в крови – залог снижения риска осложнения диабета и хорошего качества жизни пациента.

Для быстрого достижения адекватного контроля гликемии врач назначила Елене Михайловне комбинацию двух сахароснижающих препаратов, препарат для снижения уровня холестерина, а также комбинированный препарат для нормализации артериального давления. Все препараты нужно будет принимать ежедневно для контроля заболеваний. При СД 2 типа рекомендуется поддерживать артериальное давление не выше 130 и 80 мм .рт.ст.².

Однако прием препаратов не будет эффективен без коррекции образа жизни. Не зря ожирение и СД 2 типа называю болезнями цивилизации. Именно дисбаланс потребления калорий и их расхода является главной причиной увеличения массы тела и повышения уровня глюкозы в крови. Поэтому основа лечения СД 2 типа – снижение массы тела. Уменьшение массы тела хотя бы на 5-15% приводит к значимому снижению гликированного гемоглобина, снижению потребности всахароснижающих препаратах, а в некоторых случаях даже к ремиссии СД 2 типа⁶.

Для снижения массы тела  необходимо пересмотреть и скорректировать питание и увеличить физическую активность.

Про основы питания в современном информационном пространстве имеется множество самых различных рекомендаций. Однако на практике выбор подходящей схемы питания и ее применение может вызывать затруднения.

Почему так происходит? Дело в том, что наше потребление пищи зависит от пищевых привычек конкретного пациента, которые могут идти еще с детства, от уровня стресса, вкусовых предпочтений и других факторов. Например, человек может есть «за компанию», когда скучно или тревожно, при просмотре телевизора и так далее. Плохое настроение может приводить к тому, что человеку хочется чего-нибудь сладкого, калорийного и вкусного, чтобы его поднять.

При СД 2 типа питание должно быть гипокалорийным, т.е. это питание с дефицитом калорий и состоящее большей частью из продуктов, имеющих низкую калорийность. При этом оно должно быть разнообразным и сбалансированным, так как придерживаться такого режима питания необходимо длительно, часто – пожизненно, чтобы масса тела вновь не увеличивалась. Таким образом, должны сформироваться определенные полезные пищевые привычки, которых пациент будет придерживаться. 

1. Исключить или максимально ограничить продукты, которые содержат так называемые «быстрые» или «легкоусвояемые» углеводы. Углеводы – это необходимая часть питания любого человека. Углеводы в нашем желудочно-кишечном тракте расщепляются до глюкозы и обеспечивают наш организм энергией. Полностью исключать углеводы нельзя. Однако все углеводы делятся на два типа – «быстрые» и «медленные» (их еще называют «сложными»). Такое деление обусловлено тем, что некоторые углеводные продукты быстро усваиваются организмом и также быстро повышают уровень глюкозы в крови. К таким продуктам относятся сахар, мед, продукты, содержащие сахар: варенье, сладости (конфеты, печенье), торты и пирожные (низкокалорийных тортов не бывает!), сладкий чай, другие сладкие напитки, сладкая газировка, покупные сладкие творожки и йогурты, любая выпечка (особенно магазинная). В эту категорию входят также продукты, содержащие фруктозу: любые соки (даже домашние и свежевыжатые), фруктовые пюре, сочные и сладкие фрукты (дыни, виноград, хурма и т.д.). К «легкоусвояемым» углеводам относятся также картофельное пюре, некоторые крупы (манная крупа, круглый разваренный рис), кисель.
    
2. Умеренно употреблять «сложные» углеводы: основные крупы (гречка, пропаренный или бурый рис, овсянка, булгур и т.д.), макароны цельнозерновые (или из твердых сортов пшеницы), хлеб, желательно цельнозерновой или с отрубями, при отсутствии можно и обычный (но не булки и батоны!), хлебцы. Овощи: свекла, картофель запеченный или отварной (но не жареный и не пюре!), лучше в первой половине дня. Фрукты: грейпфрут, апельсин, мандарин, яблоки, сливы (в т.ч. чернослив), киви. Их желательно принимать с основными приемами пищи, не в перекус, и в первой половине дня.
    
3. Исключить или максимально ограничить продукты с высоким содержанием жира: колбасы, сыры, сало, сливочное масло, жирные сорта мяса (свинина), майонез и другие магазинные соусы.
    
4. Ограничить растительное масло и орехи. Несмотря на их пользу, они очень калорийны, поэтому употребляться должны умеренно.
    
5. Употреблять белковые продукты. Белок необходим в качестве строительного материала для клеток организма, поддержания мышечной массы, а также он надолго дает чувство сытости и снижает потребность в частых перекусах. К белковым продуктам относятся: нежирные сорта мяса (индейка, нежирная говядина, курица), рыба, морепродукты, творог и молочные продукты с низким содержанием жира.
    
6. Обязательно в рацион добавлять продукты, содержащие клетчатку. Их можно употреблять без ограничений, так как в них мало калорий, но они заполняют объем желудка и дают чувство сытости: огурцы, помидоры, капуста, стручковая фасоль, листовые салаты, кабачок, зелень и т.д.
    

Елена Михайловна живет в большой семье и беспокоится, что теперь ей придется готовить себе еду отдельно, а это очень неудобно. Но питание при сахарном диабете может быть вкусным и разнообразным и подходить другим членам семьи. Также можно готовить любимые блюда и салаты, но с небольшими изменениями, направленными на уменьшение калорийности.

Должно быть 3 основных приема пищи (завтрак, обед и ужин) и допускается 1-2 перекуса, если есть необходимость. Слишком часто перекусывать не рекомендуется. 

При посещении магазина Елена Михайловна обратила внимание на полку с продуктами «для диабетиков» на фруктозе. Фруктоза тоже повышает уровень сахара в крови, и употреблять эти продукты без ограничений нельзя. Избыточное потребление фруктозы негативно влияет на неалкогольную жировую болезнь печени, которая есть практически у всех пациентов ожирением и СД 2 типа⁷. Выпечка на фруктозе делается из обычной муки и содержит большое количество растительных жиров, имеет высокий гликемический индекс и калорийность. Чтобы не обманывать себя, не стоит заменять сладости такими продуктами, лучше от них отказаться.

А вот использование стевии в качестве сахарозаменителя стало отличным выходом для Елены Михайловны, которая любит попить после ужина чай. Стевия низкокалорийна и не повышает уровень глюкозы в крови. Теперь Елена Михайловна может не отказываться от своей привычки без вреда для здоровья.

И здесь не все так страшно. При СД 2 типа допускается употребление алкоголя в пределах одной условной единицы алкоголя для женщин и двух условных единиц для мужчин в сутки. Одна условная единица — это 40 грамм крепкого алкоголя, 140 грамм вина или 300 миллилитров пива². Поэтому и праздник можно тоже отметить Но необходимо все же предварительно проконсультироваться с врачом.  

Елена Михайловна раньше не обращала внимание на свою физическую активность и думала, что для контроля диабета важно только питание. Но доктор объяснил ей, что физические упражнения помогают бороться с этим заболеванием – способствуют снижению массы тела, улучшению чувствительности к инсулину, уменьшают уровень глюкозы в крови, тренируют сердце, повышают тонус организма и даже настроение.

К таким нагрузкам относятся обычная зарядка, прогулки, скандинавская ходьба, фитнес-программы (подбор упражнений в этом случае должен осуществляться индивидуально тренером), аква-аэробика, плавание. При гипертонической болезни не рекомендуются слишком интенсивные тренировки и поднятие тяжестей. При наличии осложнений диабета со стороны органов зрения (диабетическая ретинопатия) также нельзя поднимать тяжелые предметы, не рекомендуются упражнения с прыжками, наклоном головы, натуживанием. 

Скандинавская ходьба считается универсальным видом фитнеса, так как ею могут заниматься люди любого возраста, во время занятий в работу включаются практически все мышцы тела, заниматься можно в любое время и в любом месте. И самое главное — нагрузку в скандинавской ходьбе можно легко регулировать самостоятельно, ориентируясь на самочувствие⁸.

При применении некоторых препаратов для лечения СД 2 типа на фоне физических нагрузок может выраженно снижаться глюкоза в крови. Поэтому тренировки нужно согласовывать со своим лечащим врачом, учитывая назначенное лечение. 

Также во время занятий необходимо следить за частотой пульса, она должна быть не больше 50–70 % от максимальной. Рассчитать ее просто: 220 − возраст в годах. Для Елены Михайловны максимальная частота пульса равна 220-57=163 уд./мин. Значит, ее пульс во время занятий должен быть не выше 114 уд./мин. Чтобы отслеживать частоту пульса, родственники подарили Елене Михайловне простой фитнес-браслет, который теперь она носит постоянно. 

Упражнения при сахарном диабете и артериальной гипертензии должны включать движения умеренной интенсивности, нагрузка должна повышаться постепенно, темп выполнения – медленный, амплитуда движений достаточная, но не максимальная.

Елене Михайловне поначалу было непросто привыкнуть к новому образу жизни. Но постепенно она стала вводить полезные привычки в свою жизнь. Отказалась от колбасы и полуфабрикатов, не использует майонез, поджарку в супах и свинину. Хотя Елена Михайловна также готовит свои любимые макароны, но теперь она это делает только 1-2 раза в неделю. Для гарнира она использует  крупы (гречка, пропаренный рис и т.д.) или овощи (цветная или белокочанная капуста, кабачки и т.д.). На обед и ужин она добавляет нарезку свежих овощей или салаты из них. 

Елена Михайловна стала утром делать зарядку и заметила, что стала чувствовать себя бодрее. Она стала реже пользоваться общественным транспортом и предпочитает пройтись 1-2 остановки пешком, чаще гуляет хотя бы по 30 мин. в сквере и даже подумывает купить палки для скандинавской ходьбы.

Теперь Елена Михайловна регулярно принимает назначенные препараты, ежедневно измеряет уровень глюкозы крови и два раза в день — артериальное давление. 

Прошло всего 3 месяца, а Елена Михайловна уже почувствовала себя лучше: она похудела на 5 кг, уровень глюкозы в крови не превышает 6,5 ммоль/л, а при повторном обследовании у врача гликированный гемоглобин снизился до 6,8%. Артериальное давление обычно держится на уровне 130/80 мм рт. ст. Это очень хороший результат!

_{*Пример является вымышленным, все совпадения случайны.}