Ваше мнение будет учтено
Большую часть холестерина (примерно три четверти) организм человека производит самостоятельно, а не получает с пищей. И хотя главной «мастерской» по производству холестерина является печень, ферменты для синтеза холестерина есть почти во всех клетках.
Синтез холестерина — это сложный каскад из трех десятков последовательных биохимических реакций, протекающих с участием специальных белков — ферментов, которые увеличивают скорость реакций в сотни и тысячи раз. Среди этих ферментов есть и такой, активность которого статины снижают. Он имеет длинное название — 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзимА-редуктаза, или коротко — ГМГ-КоА-редуктаза. Притормозить его активность — значит снизить количество производимого в организме, и прежде всего в печени, холестерина. Именно так и действуют статины1.
Еще 50 лет назад фантастикой казалось то, что можно настолько эффективно повлиять на один из важнейших факторов риска стенокардии, инфаркта миокарда, ишемического инсульта. Благодаря развитию фармакологии сегодня нам доступно сразу несколько препаратов этой группы. Однако далеко не все знают, как статины работают и как правильно их принимать. Давайте разбираться.
Ряд клинических исследований показал, что существует возможность остановить прогрессирование атеросклероза и даже частично обернуть его вспять2. Как это происходит?
— основной фактор, играющий роль в развитии атеросклероза, их можно назвать «плохим» холестерином. В противовес им липопротеины высокой плотности (ЛПВП) — «хорошие», они помогают переносить избыток холестерина из тканей и стенок сосудов в печень, тем самым снижая его уровень в крови1. Печени холестерин необходим для создания других нужных организму веществ. Если человек принимает статины, печень не может самостоятельно производить достаточное количество холестерина, поэтому она начинает активно забирать богатые холестерином ЛПНП из крови. Благодаря этому концентрация «плохого» холестерина в крови снижается и приходит к рекомендованному, безопасному для сердца уровню. Чем выше доза статина, тем большее влияние на уровень «плохого» холестерина он оказывает. Чем дольше мы поддерживаем низкие концентрации холестерина ЛПНП, тем более благоприятного эффекта на течение атеросклероза мы можем ожидать3.
Кроме влияния на уровень холестерина ЛПНП, статины повышают содержание в крови «хорошего» холестерина на 5–10% от его исходного уровня3, 4, а также обладают противовоспалительными и антиоксидантными свойствами3.
Крупные международные исследования показывают, что прием статинов снижает риск заболеваний сердца и смерти от них. Что интересно, препараты оказывают эффект как у тех, кто уже столкнулся с серьезным диагнозом (стенокардия, инфаркт миокарда), так и у тех, кто пока имеет только высокий риск такого события3.
Чтобы свести к минимуму риск для здоровья, уровень холестерина должен быть низким и стабильным5. Для этого терапию статинами врач назначает на длительный период, а часто и на всю жизнь2. Чем это обосновано?
Чем выше уровень «плохого» холестерина и чем дольше он удерживается на этом высоком уровне, тем выше вероятность его повреждающего влияния на сосудистую стенку и развития атеросклероза. Это значит, что постоянный ежедневный прием статинов в рекомендованных врачом дозировках лучше, чем курсовой прием3. Если в том, что статины улучшают липидные показатели крови, можно убедиться уже через один–два месяца4, то снижение риска инфаркта миокарда, инсульта, смерти от сердечно-сосудистых причин становится ощутимым примерно через год лечения статинами. С течением времени этот эффект нарастает3.
Как и любые другие лекарства, статины могут вызывать побочные эффекты. Однако при постоянном приеме их положительное влияние на сердце и сосуды значительно перевешивает риск7 развития нежелательных реакций. К сожалению, широко распространена недостоверная информация о высокой частоте и тяжести побочных эффектов со стороны печени и скелетных мышц. Так ли это?
Самые частые нежелательные реакции на препарат из группы статинов — боль, ломота и чувство усталости в мышцах. Они возникают в 10–15% случаев3, 6. При этом исследования говорят, что препараты не снижают переносимость физических упражнений и мышечную силу6. Ученые установили, что мышечные боли могут быть отчасти связаны также с эффектом ноцебо, когда человек ожидает получить неприятные ощущения и ухудшение самочувствия от приема лекарства. В исключительно редких случаях происходит серьезное разрушение мышечной ткани — рабдомиолиз. Его частота 1–3 случая на 100 тысяч пациенто-лет, то есть среди 10 тысяч людей, принимающих статины в течение 10 лет, этот побочный эффект разовьется лишь в 1–3 случаях. Стоит отметить, что эти реакции, даже рабдомиолиз при раннем выявлении, полностью обратимы3.
Другой возможный побочный эффект статинов — это повышение в крови уровня печеночных ферментов: аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ). С такой реакцией организма сталкиваются до 2% людей, принимающих статины3. Именно поэтому, особенно в начале терапии, проводят наблюдение за изменением в крови уровня этих ферментов. При их увеличении в три раза выше верхней границы нормы лечащий врач приостанавливает статинотерапию. Стоит подчеркнуть, что отрицательное влияние статинов на печень также, как правило, обратимо2.
Статины повышают риск развития сахарного диабета 2 типа — правда, незначительно: как выяснилось, необходимо лечить 255 пациентов статинами в течение четырех лет, чтобы возник один новый случай сахарного диабета. Этот эффект зависит от принимаемой дозы. Оказалось, что сахарный диабет на фоне применения статинов развивался в основном у тех, кто уже имеет факторы риска развития заболевания3.
Некоторые другие заболевания и состояния могут увеличить шансы получить нежелательную реакцию. Это гипотиреоз, ожирение, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем, а также постоянный прием определенных препаратов. На старте терапии статинами эти факторы риска можно учесть, скорректировать и тем самым дополнительно снизить риск возникновения вероятных побочных эффектов6.
1. Кольман Я., Рём К.-Г.; пер. с англ. Мосоловой Т. П. Наглядная биохимия. 7-е изд. — М.: Лаборатория знаний, 2021. C. 166–168, 292–295.
2. Клинические рекомендации. Нарушения липидного обмена 2023 https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/752_1 (дата обращения 11.04.2024).
3. Рекомендации ЕОК/ЕОА по диагностике и лечению дислипидемий 2019: коррекция нарушений липидного обмена для снижения сердечно-сосудистого риска, European Heart Journal (2019) 00. С. 31, 46–51. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz455.
4. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата «Липримар». С. 2–3. https://grls.minzdrav.gov.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=ea1ad4eb-d7ad-4afe-a329-e0cb91a8e19f (дата обращения 11.04.2024).
5. Frank L. J. Visseren, Francois Mach, Yvo M. Smulders et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice, European Heart Journal (2021) 42, 3224, 3279. DOI: 10.1093/eurheartj/ehab484.
6. Mary Katherine Cheeley, Joseph J. Saseen, Anandita Agarwala et al. NLA scientific statement on statin intolerance: a new definition and key considerations for ASCVD risk reduction in the statin intolerant patient, Journal of clinical lipidology (2022) 16, 363–365, 367. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacl.2022.05.068.
7. Сергиенко И.В. Мифы и реальность терапии статинами: ответы на самые актуальные вопросы. РМЖ. 2022;3:24-27.