Сахарный диабет 2 типа, Полезное

Автор: Мартиросян Нарине Степановна, эндокринолог, к.м.н., доцент кафедры эндокринологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Содержание

Повышение уровня мочевой кислоты в крови у пациентов с сахарным диабетом 2 типа – распространенное явление. Опасно ли это? Что важно знать пациенту, у которого выявили повышение уровня мочевой кислоты? На эти и другие наиболее часто возникающие вопросы ответит Мартиросян Нарине Степановна, эндокринолог, к.м.н., доцент кафедры эндокринологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.

Что такое гиперурикемия и как часто она встречается?

Повышение уровня мочевой кислоты в крови в медицине называют термином гиперурикемия¹. Мочевая кислота является продуктом обмена пуринов, соединений, входящих в состав белков. Пурины содержатся в определенных продуктах питания и образуются в организме в результате обмена веществ.

Повышение мочевой кислоты без клинических проявлений принято называть «бессимптомной гиперурикемией». Определить такое состояние помогает биохимический анализ крови. Гиперурикемия сама по себе не является заболеванием, но постоянное бессимптомное повышение мочевой кислоты в крови может привести к подагре, поражению почек и мочекаменной болезни.

Подагра представляет собой системное заболевание, характеризующееся отложением кристаллов мочевой кислоты в различных тканях и развитием воспаления². Подагра проявляется не только подагрическим артритом, но и поражением различных органов и систем, прежде всего почек.

Кроме того, повышенная мочевая кислота в крови способствует развитию других серьезных хронических «неподагрических» заболеваний, не связанных с отложением солей мочевой кислоты – сердечно-сосудистых заболеваний, хронической болезни почек, метаболического синдрома и сахарного диабета 2 типа, синдром обструктивного апноэ во сне и др^1,4.

Большинство экспертов считают нормальным уровень мочевой кислоты в крови <360 ммоль/л. Высокий уровень мочевой кислоты может быть результатом избыточного образования в организме мочевой кислоты, недостаточного ее выведения или и того, и другого¹.

Рис. 1. Предрасполагающие факторы для повышения уровня мочевой кислоты в сыворотке крови [1,2,3,4]

Сердечно-сосудистые риски у лиц с сахарным диабетом 2 типа и гиперурикемией

Примерно у каждого третьего человека с сахарным диабетом 2 типа имеется бессимптомная гиперурикемия^4,6. Почему важно об этом знать?

На сегодняшний день доказано^1,2, что хроническое повышение уровня мочевой кислоты повышает риск различных заболеваний (рис.2).

Рис. 2. ХБП-хроническая болезнь почек; СД 2 – сахарный диабет 2 типа; ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания.

Кроме того, гиперурикемия связана с повышением риска как общей смертности, так и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний². Данные исследований подтверждают рост заболеваемости артериальной гипертензией на 13% при каждом увеличении уровня МК на 1%¹².

Таким образом, гиперурикемия рассматривается как независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. При этом у пациентов с СД 2 типа повышение уровня мочевой кислоты значительно увеличивало частоту инсультов и смерти от инсультов, даже если не учитывать другие сердечно-сосудистые факторы риска^1,2.

В то же время снижение уровня мочевой кислоты в исследованиях сопровождалось снижением риска инфаркта миокарда, инсульта и смерти по любой причине у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска, к которым относятся пациенты с сахарным диабетом. Показано также достоверное улучшение функции почек и замедление прогрессирования хронической болезни почек при снижении уровня мочевой кислоты, что не маловажно при сахарном диабете^1,2,3.

Почему важно сообщить эндокринологу или терапевту, если у вас уже есть диагноз подагра? Влияние различных лекарственных препаратов на содержание мочевой кислоты («опасные» и «безопасные» препараты)

При сахарном диабете необходимо контролировать уровень мочевой кислоты в крови не реже 1 раза в год или чаще, если есть бессимптомная гиперурикемия, подагра или хроническая болезнь почек^1,2.

Если вы обратились к эндокринологу или терапевту по поводу лечения сахарного диабета или сердечно-сосудистого заболевания, необходимо сообщить о том, какие сопутствующие заболевания у вас есть. Если Вам поставлен диагноз подагры, то лечение основного заболевания будет иметь ряд особенностей.

Сообщите врачу обо всех лекарственных препаратах, которые Вы принимаете. В том числе режим приема (доза, кратность, количество, длительность), чтобы учесть возможное лекарственное взаимодействие. А также влияние, которое они могут оказать на уровень мочевой кислоты в крови.

Ряд лекарственных препаратов, которые врачи назначают для лечения сахарного диабета или других заболеваний, влияют на уровень мочевой кислоты в крови. Так, например, сахароснижающие препараты, относящиеся к группе ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа, могут снизить уровень мочевой кислоты⁷. И наоборот, отдельные группы препаратов для лечения артериальной гипертензии могут его повысить².

Если вы считаете, что одно из ваших лекарств может быть причиной высокого уровня мочевой кислоты или вы не получаете препараты, способствующие снижению ее уровня, обсудите это со своим врачом.

Образ жизни и питание при сахарном диабете 2 типа и сопутствующей гиперурикемией/подагрой

Основным вмешательством при повышении уровня мочевой кислоты при сахарном диабете 2 типа является изменение образа жизни. Для контроля уровня мочевой кислоты при сахарном диабете 2 типа рекомендуется снижение массы тела при ее избытке или ожирении, питание с ограничением пуринов животного происхождения, отказ от подслащенных напитков и алкоголя^1,2.

Повышение физической активности. Умеренная физическая активность способствует выведению из организма мочевой кислоты, снижению уровня глюкозы и липидов в крови. Оптимальны для этих целей кардиотренировки (ходьба, плавание и пр.) не менее 150 минут в неделю. Не рекомендуются интенсивные силовые тренировки, которые могут способствовать повышению мочевой кислоты в крови.

Алкоголь. Доказано, что прием алкоголя приводит к повышению уровня мочевой кислоты в крови, особенно пиво, в том числе безалкогольное, крепкие напитки (водка, виски, джин и пр.), крепленые вина. Употребление алкоголя независимо от других факторов повышает риск развития подагры.

Сладкие напитки. Употребление фруктозы, прежде всего подслащенных напитков, связано с повышением уровня мочевой кислоты и риском развития подагры. При этом возможно употребление кофе.

Питание. Рекомендуется ограничение продуктов, богатых пуринами животного происхождения (мясо и морепродукты). В то же время показано, увеличение потребления молочных продуктов с низким содержанием жира приводит к снижению уровня мочевой кислоты и частоты приступов артрита.

Таблица содержания пуринов в продуктах питания⁹

Высокое содержание пуринов		Умеренное содержание пуринов		Низкое содержание пуринов
Избегать регулярного употребления		Употреблять меньшими порциями и реже		Без ограничения
Субродукты (печень, почки, сердце, паштет из печени)	85-90 г	Мясо (говядина, баранина, свинина)	90 г (размером с ладонь)	Молочные продукты (желательно с низким или с пониженным содержанием жира)	200 мл (стакан молока) 125-15 гр йогурта Небольшой кусочек сыра (размером с спичечный коробок)
Дичь (фазан, кролик, оленина)	90 г	Птица (курица и утка)	90 г (размером с ладонь)	Яйца	120 гр (2 средних)
Жирная рыба (анчоусы, сельд, скумбрия, сардины, шпроты, малек, форель)	140 г (размером с ладонь)	Бобовые (фасоль, горох, чечевица, соевые бобы)	150 г (4 ст.л.)	Хлеб	34-36 г (один средний ломтик хлеба)
Морепродукты (мидии, крабы, креверки, моллюски, икра)	85 г	Грибы	100 г (4 ст.л.)	Крупы (кроме цельнозерновых)	30 – 40 г (3 ст.л. хлопьев)
Дрожжи	-	Некоторые овощи (спаржа, цветная капуста, шпинат)	80 г	Макароны Картофель Рис	75 г сырых 150 г приготовленных
Закваска	-	Цельнозерновые продукты (отруби, хлеб из цельнозерновой муки)	34-36 г (один средний ломтик хлеба) 30 – 40 г ( 3 ст.л. крупы)	Фрукты, овощи	80 г (например, одно среднее яблоко, банан или груша, ½ перца или помидора)
Сахар (продукты и напитки с высоким содержанием сахара)	-			Чай, кофе

Почему важно выполнять рекомендации врача и поддерживать нормальный уровень мочевой кислоты в крови?

Особенно важным при сахарном диабете 2 типа является снижение и поддержание нормального уровня мочевой кислоты. Во-первых, это позволит снизить риск развития подагры, во-вторых, защитит Ваше сердце и почки¹⁰. Во многих исследованиях снижение уровня мочевой кислоты приводило к улучшению цифр артериального давления, снижению риска общей и сердечно-сосудистой смертности¹¹. Если врач определил у Вас низкий или умеренный риск сердечно-сосудистых осложнений, уровень мочевой кислоты должен составлять <360 мкмоль/л, а при высоком или очень высоком сердечно-сосудистом риске <300 мкмоль/л. Нежелательно при этом снижение уровня мочевой кислоты в крови <180 мкмоль/л¹.

Список литературы

1. Драпкина О.М., Мазуров В.И., Мартынов А.И. и др. Консенсус для врачей по ведению пациентов с бессимптомной гиперурикемией в общетерапевтической практике. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2024;23(1):3737.

2. Чазова И.Е., Жернакова Ю.В., Кисляк О.А., Подзолков В.И., Ощепкова Е.В., Миронова О.Ю., Блинова Н.В. Консенсус по ведению пациентов с гиперурикемией и высоким сердечно-сосудистым риском: 2022. Системные гипертензии. 2022;19(1):5-22.

3. Кобалава Ж.Д., Троицкая Е.А. Бессимптомная гиперурикемия: подходы к лечению в аспекте риска развития сердечно-сосудистых и почечных заболеваний. Кардиология. 2020;60(12):104-109.

4. Шальнова С.А., Деев А.Д., Артамонова Г.В., Дупляков Д.В., Ефанов А.Ю., Жернакова Ю.В. и др. Гиперурикемия и ее корреляты в российской популяции (результаты эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ) // Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2014; 10(2). 153-9.

5. Швабская О.Б., Измайлова О.В., Карамнова Н.С., Драпкина О.М. Гиперурикемия: особенности рациона питания. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2021;17(6):889-899. DOI:10.20996/1819-6446-2021-12-04.

6. Alemayehu E, Fiseha T, Bambo GM, Sahile Kebede S, Bisetegn H, Tilahun M, Debash H, Ebrahim H, Mohammed O, Belete MA, Gedefie A. Prevalence of hyperuricemia among type 2 diabetes mellitus patients in Africa: a systematic review and meta-analysis. BMC Endocr Disord. 2023 Jul 18;23(1):153.

7. Banerjee M, Pal R, Maisnam I, Chowdhury S, Mukhopadhyay S. Serum uric acid lowering and effects of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors on gout: A meta-analysis and meta-regression of randomized controlled trials. Diabetes Obes Metab. 2023 Sep;25(9):2697-2703.

8.Lv Q., Meng X.F., He F.F. et al. High serum uric acid and increased risk of type 2 diabetes: a systemic review and meta-analysis of prospective cohort studies // PLoS One. 2013. Vol. 8. No 2. P. e56864.

9. Желябина ОВ, Елисеев МС. Диета при подагре и гиперурикемии. Научно-практическая ревматология. 2017;55(4): 436-445.

10. Nishino M et al. Lowering Uric Acid May Improve Prognosis in Patients With Hyperuricemia and Heart Failure With Preserved Ejection Fraction J Am Heart Assoc. 2022 Oct 4;11(19):e026301.

11. Zong Q, Ma G, Wang T. Uric acid lowering improves insulin sensitivity and lowers blood pressure: a meta-analysis of randomized parallel-controlled clinical trials. Afr Health Sci. 2021 Mar;21(1):82-95.

12. . Grayson PC, Kim SY, LaValley M, et al. Hyperuricemia and incident hypertension: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011; 63(1):102–110, https://doi.org/10.1002/acr.20344, indexed in Pubmed: 20824805

28 декабря 2021 2508DM01304